了解新的血压治疗指南

去年11月，美国心脏病学会和美国心脏协会发布了第一套新的高血压治疗方法的指导方针自2003年以来。一夜之间，有3000多万美国人患了高血压。

几十年来，大多数患者的高血压被定义为140/90毫米汞柱或更高(第一个数字测量心脏收缩时的收缩压;第二个测量心脏放松时的舒张压)。

新的指南将所有患者的阈值降低到130/80，这一变化在医学文献和大众媒体中引发了医生的争论。

为了解释新指南对患者和临床医生的意义，我们采访了马里兰州安德鲁·莫兰他是哥伦比亚大学欧文医学中心的内科医生。莫兰是美国国家卫生研究院资助的一个比较美国国家高血压治疗指南的有效性和成本的项目的主要研究员。他最近被邀请JAMA内科对近期的高血压研究进行评述。

该指南将高血压的诊断门槛降至130/90。为什么要改变呢?

根据以前的指南，高血压被诊断为血压高于140/90的成年人，治疗的目的是将大多数患者的血压降低到收缩压低于140。

目前较低的高血压诊断阈值得到了大量大型观察性研究的支持，这些研究证实，即使是收缩压高于130(或舒张压高于80)的人，患心脏病或中风的风险也会增加。

新的指南与过去的不同之处是，建议血压在130/80到140/90之间、有以下危险因素的成年人服用药物:糖尿病、慢性肾脏疾病、心血管疾病，或10年心血管疾病预测风险至少为10%。收缩压大于或等于130的65岁或以上的成年人也建议服用药物。治疗目标也是新的，目标是所有服用抗高血压药物的成年人血压低于130/80。对于65岁以上的人，目标是将收缩压控制在130以下。

新的治疗指南受到SPRINT(收缩压干预试验)结果的强烈影响，结果是在2015年出版。SPRINT研究对9300多名收缩压130或更高、心血管疾病风险高的患者进行了高血压强化治疗(收缩压目标120)和标准治疗(收缩压目标140)的比较。该试验发现，与标准治疗相比，强化治疗减少了心血管疾病事件和全因死亡。

你认为为什么公众和医生对新指南有困惑?

我认为最难理解的是，对于收缩压在130到140之间的低风险年轻患者，很少需要服药。他们被诊断为高血压，但唯一的建议是改善饮食和加强锻炼。对这一群体进行诊断的主要目的是通知人们他们的风险，并激励他们改变行为。

当人们听到高血压的阈值时，他们没有意识到，血压和心脏病发作和中风的风险之间有着持续的关系。血压自然较低的人患这些疾病的风险较低。血压为130/90的人比血压为120/80的人有更高的风险，尽管这两种测量结果在过去都被认为是正常的。因此，即使是中度高血压(低于过去的诊断阈值)也是不健康的。

临床实践的一个大问题是，当我们通过药物治疗降低血压时，“越低越好”是否总是适用?这不是百分之百的清楚。药物可以挽救生命，但过多的药物也可能导致不必要的后果，如头晕、摔倒、高钾或肾损伤。

最有力的证据支持对被诊断为心脏病或中风的患者进行强化治疗，以降低血压目标。

一些医生说这些指导方针会导致医生在治疗上过于激进。你认为这是真的吗?

我不这么想。尽管高血压的诊断范围扩大了，但对于轻度血压升高的低危患者，仍不需要进行降压治疗。

在SPRINT的强化治疗部门，我们确实看到了更频繁的特别严重的不良事件发生——低血压、昏厥、电解质异常和急性肾损伤。尽管SPRINT的强化治疗对年老体弱的参与者有好处，但临床医生担心，该试验的参与者在其他方面比一般人群更健康，这意味着我们可能低估了强化血压治疗产生的副作用的风险。

临床医生和患者必须权衡预期的收益和风险，共同决定是否治疗血压，以及如何加强治疗。对于有心血管疾病或心血管疾病高风险的患者，绝大多数证据支持药物治疗。

在你最近的评论中JAMA内科，你和你的合著者写道，是时候采取“精确的方法”来决定治疗高血压的对象了。你是什么意思?

我们的团队估计，多达1680万美国成年人符合SPRINT的资格标准，可以考虑接受强化血压治疗，包括其中51%的人目前没有得到治疗。强化治疗需要更多的门诊、药物和投资，目前尚不清楚美国卫生系统是否有能力提供这么多额外的治疗。

一种精确的方法可以帮助我们确定最佳患者——那些预期收益最高、预期风险最低的患者——并优先对他们进行强化治疗。我的团队正在启动一项nih资助的研究，一项名为“优化SPRINT”的SPRINT辅助研究，以开发一种识别这些患者的方法。

正如你上面提到的，我们经常听到只有一半的高血压患者知道他们有高血压，而且很多知道的人并没有控制它。随着时间的推移，情况是否有所改善?有什么令人不安的趋势吗?

当我们考虑降低开始用药的血压阈值并投资于高风险成人的强化血压治疗时，重要的是要评估我们在实现140/90 mmHg的旧“标准”目标方面做得如何。

在最近的美国调查(2015-2016)中，只有不到一半的高血压患者将血压控制在140/90以下，这是一个发人深见的事实。这是一个逆转，因为在2009年至2014年期间，超过50%的人实现了控制。

我们应该投入精力和资源，弥补所有高血压患者基础护理方面现有的不足，同时将治疗扩大到高危人群。