当病人拒绝治疗时，医生应该做什么?

这是医学中一个令人惊讶的常见困境:一个因痴呆、精神疾病或其他疾病而缺乏能力的住院病人拒绝医生认为符合病人最佳利益的诊断测试或治疗。

医生是否应该违背病人的意愿进行治疗?值得注意的是，尽管这种情况经常发生，但对医生的指导却很少。为了解决这一差距，肯尼斯普拉格博士， 和乔纳鲁宾，MD'16，哥伦比亚大学的医生和伦理师欧文医疗中心和纽约长老会尼斯最近创建了一系列问题，以指导别人面对这些道德复杂的情况。

问:由于到目前为止还没有公布的指导方针，医生如何决定是否对缺乏决断能力和拒绝医疗干预的病人进行治疗?

KP:这是许多医院要求进行伦理咨询的最常见的原因之一。当没有伦理学顾问时，医生往往会在没有指导的情况下做出单方面的决定。根据医生的临床判断、对伦理问题的认识和对法律的了解，他们的决定可能在伦理上合适，也可能不合适。

部分问题的部分是医学文献中的任何内容，可以帮助医生处理这种具有挑战性的情况。有指导方针有助于确定患者是否具有策划的能力。并且有关于为拒绝它的患者提供精神科医疗的道德和合法性的政策和合法性相当明确的政策和法律。但是，在那里没有任何东西可以帮助医疗保健专业人员接近对缺乏判决能力的患者的愿望提供医疗的问题。

问：何时是显而易见的，医生应该忽略患者的愿望和递送治疗方法？什么时候不明显？

KP:当对患者反对的治疗时，一个简单的例子是合适的，如果一个有危及生命，容易治疗的感染的精神病患者拒绝抗生素的原因。治疗将挽救患者的寿命，而不会对患者构成重大风险。

当治疗不太可能是有效的并且可能导致严重的并发症时，或者当患者风险不明确时，道德问题更为复杂。

JR：另一个不太明显的例子是一位因白内障失明的病人，他想要恢复视力，但拒绝接受白内障手术。考虑到白内障患者复明的愿望和手术的低风险、高成功率，许多医生认为进行复明手术是合适的。但一些医生可能会得出结论，忽视病人的拒绝是不合适的，因为病人已经失明了，而手术只是逆转已经发生的伤害，而不是防止伤害发生。

我们的问题旨在帮助医生们在这一灰色地带找到方向。

问:对于处于“灰色地带”的患者，您的指南如何帮助医生做出决定?

JR：我们确定了七个核心问题，为制定此类决策提供道德框架。问题大多是直观的，解决了几个维度。在进行医疗程序或干预之前，他们询问有人想知道什么。

我们的指南的一个关键组成部分是它提供了结构。这些讨论经常会变得毫无条理，很容易被最后一点所左右，或者忽略所有的问题。因此，我们开发了一种算法，引导用户逐步解决核心问题。在研究完这些问题后，用户可以基于我们所确定的所有关键因素(而非部分因素)得出一个全面的道德结论。

前几个问题考虑到预期的危害的侵权和严重程度，无论如何，都没有通过拟议的干预的成功结果的风险，福利和可能性。其他问题考虑到这一决定的心理社会方面 - 患者如何感受被胁迫治疗？患者拒绝治疗的原因是什么？最后一个问题涉及治疗异议的后勤：患者是否能够遵守治疗，例如每天服用多种药物或经常肾脏透析？

问：你是如何到达这些问题的？

KP:我们的指南是基于我在过去25年里进行的数千次道德咨询的记录。随着时间的推移，我制定了一个问题清单，在每个情况下问我认为有助于达成一个道德上可接受的方法来解决这个问题。我们认为，我们的指南将防止医生掩盖这些问题中的一些，并将给他们的结构，这在这些审议中一直缺乏。

后勤保障的问题也变得清晰起来——真的有可能治疗抗拒治疗的病人吗?——可能使治疗问题变得毫无意义。就像鲁宾博士所说的那样，即使不接受透析治疗就会死亡，也不能强迫患者每周接受3次透析治疗。

问：如何确信您的指南将在这些情况下帮助医生？

JR：我们的指南并不认为每种情况都有正确或错误的答案。两组可以使用相同的问题，并最终结束得出不同的结论，如拒绝具有白内障手术的盲人患者的例子中。这表明我们的方法 - 作为标题为标题 - 是确保医生解决所有相关点的指南。

KP:测试这些问题的唯一方法是从使用这些问题的人那里收集定性的信息。我们希望医生能对这些指南进行测试，并与我们分享他们的反馈，以便我们可以根据需要修改它们。

Jonah Rubin，MD，是纽约高峰期/哥伦比亚欧文医疗中心内科的居民。

Kenneth Prager医学博士，哥伦比亚大学瓦格洛斯内外科医学院医学教授，纽约长老会/哥伦比亚大学欧文医学中心医学伦理委员会主席，CUIMC临床伦理学主任。

他们的文章在Mayo诊所课程上发布，题为“在没有策划的情况下考虑对患者反对的非精神病医疗干预的指南”。作者报告没有财务或其他利益冲突。